top of page

カウンセリングルームCocona【心凪（ここな）】
【カウンセリング事前調査】

記入例）祖父・祖母・父・母・兄・弟・姉・妹・子〇人

性別

※​1）～7）中で選んでください

1)10代　2)20代　3)30代​　4)40代

5)50代　6)60代　7)60代​以上

身体的症状（必須）

送信ありがとうございました

​※お問い合わせいただきますと、こちらからメールでお返事させていただきますが、迷惑メール対策によって、迷惑メールのほうに受信される可能性がございますので、受信されましたらお手数ですがメール設定変更よろしくお願い致します。
（各メールソフトや端末によっては設定方法が異なります。）

bottom of page